Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Подготовка к операции по удалению катаракты». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Операция по удалению катаракты выполняется амбулаторно под местной капельной анестезией. После процедуры пациент возвращается домой. Уже на следующий день можно заниматься привычными повседневными делами, не перегружая глаза и соблюдая несложные рекомендации и ограничения.
Лечение. Страницы истории
По сути, лечением катаракты медики занимались во все времена. Болезнь могла иметь другое название или считаться осложнением какого-либо заболевания, однако ее симптомы ничем не отличались от тех, что мы описали выше. Так, во времена древнегреческого целителя Гиппократа эту патологию корректировали… диетологи. Для своих целей они использовали обычную воду, вино, уксус, мед, а также желчь и кровь крупных животных. Так, например, некоторые записи врача, дошедшие до наших дней, свидетельствуют о том, что избавиться от катаракты можно с помощью добавления в свой рацион печени гиены или крокодила, а также свиной крови. Употребление такого «меню» как минимум раз в неделю позволяло снизить риск развития болезни и смягчить ее симптомы.
Шотландский врач-офтальмолог Сэр Уильям Стюарт был уверен, что использование мяса и крови животных если и способно предотвратить развитие катаракты, может повлечь за собой такие недуги, как отравление или обезвоживание организма, вплоть до летального исхода. По его мнению, наиболее действенным способом было применение препаратов йода. Один из его последователей Шон О’Лохлейн отмечал, что при введении йодидов в конъюнктивный мешок они, пускай и в небольших количествах, но проникают в хрусталик. После этого заявления йодные добавки стали широко применяться в виде глазных капель, бальзамов и даже инъекций в область вокруг глаз.
Интракапсулярная экстракция
Представленная операция на сегодняшний день используется в хирургической практике не так часто. Как правило, офтальмологи назначают ее только в тех ситуациях, когда нет возможности провести экстракапсулярную экстракцию, о которой мы говорили выше. Применение этого метода в хирургической офтальмологии исключает возможные осложнения, возникающие при экстракапсулярной экстракции, однако увеличивает шанс выпадения стекловидного тела. Главное отличие интракапсулярной экстракции заключается в удалении ставшего мутным хрусталика вместе со всей капсулой. Обычно она применяется только в тех ситуациях, когда пациенту была диагностирована посттравматическая катаракта, при которой дальнейшее сохранение капсульного мешка не представляется возможным.
Данная операция по удалению катаракты может иметь множество осложнений. Так, например, в некоторых случаях у пациента образуется реактивное воспаление, напрямую зависящее от причин возникновения заболевания, а также расстройств гемодинамики и иммунитета. Нередко последствием становится и кровотечение, а также макулярный отек. Нельзя исключать и возникновение транзиторной гипертензии глаз, которая связана с изменением офтальмотонуса до операции, а также со значительным повреждением дренажной системы глаза. Терапия подобных явлений, как правило, проводится комплексно в стационаре. Врач может назначить бета-адреноблокаторы и мидриатики короткого действия, противовоспалительные препараты.
Преимуществом интракапсулярной экстракции можно назвать ее малую травматичность и довольно короткий период реабилитации. Несмотря на возможные осложнения, перечисленные выше, не стоит забывать, что она назначается при наиболее серьезных травмах зрительных органов, при которых полностью исключить побочные действия пока что не представляется возможным. Если врач-офтальмолог назначил Вам именно эту операцию, то прежде, чем ее провести, Вам будут назначены множество анализов, а также дополнительные методы исследования.
Лазерная факоэмульсификация
Последняя в нашей статье, но никак не последняя по своему значению, — лазерная факоэмульсификация. Несмотря на то, что именно данная операция является на сегодняшний день наиболее современной, она пока что не так популярна, как представленная нами ранее. По мнению ученых, причиной этого является повышенная сложность процедуры, требующей от врача максимального уровня сосредоточенности. Кроме того, в нашей стране далеко не в каждой офтальмологической клинике имеется необходимое оборудование. Его довольно высокая стоимость делает удаление катаракты лазером недоступной для многих клиник и пациентов. Несмотря на это, и врачи, и исследователи в области оптометрии уверены, что будущее в лечении катаракты именно за этой процедурой.
Как известно, работа с лазером отличается безусловной точностью, что и является главным преимуществом данной процедуры. С его помощью хирургу удается устранить малейшие частички поврежденного хрусталика, что позволяет полностью исключить вероятность повторного развития заболевания и других распространенных осложнений. Фемтосекундный лазер воздействует на клетки хрусталика точечно, что уберегает задний слой эпителия от повреждений. Осложнений после такой процедуры гораздо меньше, чем при любых других методиках. Разрезы выполняются с максимальной точностью, а окружающие ткани не удается травмировать. Проводится данный вид операции без госпитализации. Спустя пару часов после ее проведения пациент может отправиться домой. Известно, что прооперированным глазом он начинает видеть сразу же после проведения процедуры.
Катаракта – это помутнение вещества хрусталика, который является природной оптической линзой, преломляющей и пропускающей к сетчатке световые лучи.
Хрусталик находится внутри глазного яблока, помещаясь между радужкой и стекловидным телом. Пока человек молод, хрусталик его прозрачен и эластичен. Он способен менять форму, за доли секунды фокусируясь на объекте. Благодаря такому его свойству, человек одинаково хорошо видит на разных расстояниях.
При катаракте прозрачность хрусталика теряется из-за его полного или частичного помутнения. В глаз проникает очень небольшая часть лучей света, вследствие чего зрение человека снижается и видимые предметы становятся нечёткими и размытыми. С течением времени заболевание прогрессирует: помутнение увеличивается в размерах, зрение снижается ещё больше. Если катаракту не вылечить вовремя, человек может ослепнуть полностью.
Катаракта может возникнуть в любом возрасте. Помутнение хрусталика бывает врожденным, травматическим, лучевым, вызванным общими заболеваниями организма. Правда, чаще всего встречается старческая – возрастная катаракта, которая появляется у людей старше пятидесяти лет.
Катарактой страдает не менее 17 млн. человек в мире и по большей части, это люди, возраст которых перевалил за 60 лет. По информационным данным ВОЗ, к 70-ти и 80-ти годам, этой болезнью страдают примерно 460 женщин и 260 мужчин из 1000 человек популяции, а после 80-ти лет, катаракта встречается практически у каждого. При этом, почти 20 млн. человек в мире вследствие катаракты утеряли зрение полностью.
Единственным методом лечения катаракты, является операция по удалению хрусталика и заменой на интраокулярную линзу (искусственный хрусталик)
Название этой операции — факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Именно её выполняют в 99% случаев катаракты. Однако, самый благоприятный исход хирургического лечения можно ожидать лишь у больных с незрелой катарактой. Чем менне зрелая катаракта, чем «мягче» хрусталик, тем быстрее проходит процесс реабилитации (не более недели).
Операция факоэмульсификации применяется в нашей стране вот уже более двадцати лет. Ее выполняют под местной анестезией, без госпитализации. Ход операции таков:
- Через малый роговичный разрез в глаз вводят ультразвуковой наконечник и разрушают мутный хрусталик.
- В хрусталиковую капсулу помещают гибкую искусственную линзу.
Осложнения хирургии катаракты
После удаления помутневшего хрусталика, глаз человека лишается особенно важной детали оптики — линзы. При этом, преломляющих свойств роговицы, стекловидного тела и внутриглазной влаги передней камеры для хорошего зрения становится недостаточно. Прооперированному глазу нужна дополнительная коррекция очками, контактными линзами, либо искусственным хрусталиком.
При запущенной катаракте (зрелой и перезрелой) набухший хрусталик начинает занимать основной объем передней камеры глаза, из-за чего нарушает отток вырабатываемой там жидкости. В результате этого, может возникать опасное осложнение — вторичная глаукома. Если в этой ситуации медлить с операцией, зрение может быть потеряно безвозвратно. Лечение катаракты, откладывать нельзя.
Бесплатное удаление катаракты
Операцию по удалению катаракты чаще всего приходится делать пожилым пациентам. И здесь понятно, почему многие из них откладывают лечение «на потом». Основная причина этому – высокая стоимость операции, нередко «неподъемная» для пенсионера — 30-50 000 рублей.
Существуют, однако, способы удешевить операцию или сделать ее бесплатно. К таким способам относится возможность сделать операцию по полисам (например, ОМС или ДМС), или по квоте.
Если даже за пребывание в стационаре пациенту придется оплатить, то сама операция для него все же будет бесплатной.
Лучших клиники для лечения катаракты в России:
- МНТК им. Святослава Фёдорова;
- Институт Глазных Болезней им. Гельмгольца;
- Глазная клиника доктора Шиловой.
Виды врождённой катаракты
Среди врождённых катаракт наиболее часто встречаются:
- КАПСУЛЯРНАЯ. Изолированное помутнение передней или задней сумки (капсулы) хрусталика. Степень снижения зрения зависит от размеров помутнения капсулы. Развитие капсулярной катаракты может быть вызвано заболеваниями матери во время беременности или внутриутробными воспалительными процессами.
- ПОЛЯРНАЯ. Поражение распространяется как на капсулу, так и на вещество хрусталика у переднего или заднего полюсов. В большинстве случаев встречается двусторонняя катаракта. Размеры и форма значительно варьируются, от чего зависит ее влияние на зрение.
- СЛОИСТАЯ (зонулярная). Самая часто встречающаяся форма врожденной катаракты. В подавляющем большинстве случаев двусторонняя. Располагается в центре, вокруг прозрачного (или слегка мутноватого) ядра. Зрение снижается всегда, чаще всего очень значительно, до 0,1 и ниже.
- ЯДЕРНАЯ. Развивается на обоих глазах, имеет выраженный семейно-наследственный характер, чаще всего снижается зрение до очень низкого уровня — 0,1 и ниже. В случаях, когда помутнение ограничивается эмбриональным ядром, зрение может снижаться незначительно или не падать вовсе.
- ПОЛНАЯ. Заболевание, как правило, двустороннее. Клиническая картина разнообразна и зависит от степени помутнения хрусталика. При полном развитии катаракты весь хрусталик мутный. Ребенок слеп, имеет только светоощущение. Может развиться еще до рождения или созреть в первые месяцы жизни. Полная катаракта сочетается с другими дефектами развития глаз (микрофтальмом, колобомой сосудистой оболочки, гипоплазией желтого пятна, нистагмом, косоглазием и т. д.). Полная катаракта иногда может иметь тенденцию к рассасыванию, и тогда в области зрачка остается пленка — пленчатая катаракта.
- ОСЛОЖНЕННАЯ. Причиной ее развития может быть галактоземия, диабет, вирусная краснуха и другие тяжелые заболевания. Часто сопровождается другими врожденными дефектами (пороки сердца, глухота).
Реабилитация после операции по замене хрусталика
Восстановительный период в норме короткий: снять повязку и видеть оперированным глазом можно на следующий день, зрение в целом отрегулируется через 3-5 дней, а полностью восстановится через 2 недели. Ощущение сухости, зуда и песка в глазах снимается назначенными каплями и также проходит к 5 дню.
Чтобы реабилитация пошла быстрее, необходимо:
- Не тереть и не чесать глаз, исключать попадание в него воды во время гигиенических процедур;
- Не спать на оперированной стороне и животе;
- Не наклоняться вперед и не поднимать больше 2 кг;
- По возможности не выходить на улицу в сильные морозы или жаркие дни, а выйдя обязательно надевать солнцезащитные очки;
- Постарайтесь не нагружать глаза просмотром телевизора и гаджетов, а также вождением автомобиля.
Откажитесь от посещения бани, сауны, бассейна и спортзала до тех пор, пока не разрешит офтальмолог ― минимум на пару месяцев.
Факоэмульсификация имеет достаточно мало ограничений. Возраст не является препятствием. Операция проводится даже лицам в возрасте 90 лет, поскольку она отличается малой инвазивностью, к тому же катаракта чаще всего является именно возрастным проявлением.
Основное противопоказание – отсутствие лечения хронических заболеваний. Перед хирургическим вмешательством пациент обязательно проходит обследование. Берется анализ крови, определяется уровень глюкозы, делается ЭКГ для определения сердечного ритма. После этого необходимо получить заключение терапевта об отсутствии ограничений к проведению процедуры.
Операция не проводится в первые полгода после инфаркта, инсульта, нарушения кровообращения в головном мозге в результате ЧМТ.
Если пациент имеет некомпенсированную глаукому, в задачу специалистов входит достижение нормальных показателей внутриглазного давления. Только после этого рассматривается возможность хирургического вмешательства.
На последней стадии глаукомы при выраженной атрофии зрительного нерва имплантат обычно не устанавливается, поскольку даже такая мера не поможет восстановить утраченное зрение. То же самое касается патологий сетчатки.
Показания и ограничения к проведению операции определяются квалифицированным офтальмологом нашей клинике после тщательного обследования. Специалист на консультации поможет подобрать имплантат, который обеспечит хорошее зрение как вблизи, так и вдали.
Лечение катаракты у пожилых людей проводится тогда, когда пациент не может себя обслуживать самостоятельно и четко различать лица людей. Офтальмолог сначала подбирает специальные очки с усиленными линзами, назначает капли и препараты. Однако эти меры лишь тормозят развитие патологии хрусталика, но не избавляют от проблемы. Часто пожилым людям назначают операцию по коррекции хрусталика — ультразвуковая факоэмульсификация.
Это малоинвазивный современный метод хирургии. Операция состоит в изъятии помутневшего хрусталика и замене его имплантом. Эта операция проходит безболезненно под анестезией, разрез на глазном яблоке имеет небольшие размеры. Процесс замены хрусталика длится не более 30 минут. При этом звуковыми волнами разбивают помутневший хрусталик, извлекают частицы и вживляют имплант. После данной коррекции зрение восстанавливается, период реабилитация проходит без осложнений. Разрезы на глазном яблоке заживают естественным образом.
Важно! После операции на глазах запрещено применять косметические средства, мыть глаза мылом, натирать руками и заниматься тяжелым физическим трудом.
Основные возрастные заболевания глаз
Пресбиопия. Приближаясь к 40 летнему возрасту, человек замечает, что испытываете затруднения с чтением и при работе на близком расстоянии, так как видимые предметы начинают расплываться. Так начинается пресбиопия. Это состояние обусловлено уплотнением хрусталика глаза. Еще какое-то время неспособность глаз к фокусировке можно компенсировать отведением газеты на длину рук, однако в конце концов все равно потребуются средства коррекции. Скорее всего, это будут очки для чтения, прогрессивные очки либо мультифокальные линзы. Также возможно выполнение корригирующих пресбиопию хирургических вмешательств — LASIK монозрение или лазерной термокератопластики. После 50 лет пресбиопия продолжит прогрессировать, становясь все более выраженной, из-за чего потребуется более частая смена очков.
Катаракта. Конечно, катаракта является заболеванием глаз, но сегодня она настолько распространена, что может считаться естественным процессом, связанным со старением организма. Современная катарактальная хирургия — это одно из наиболее высокотехнологичных направлений в офтальмологии. Она настолько безопасна и эффективна, что зачастую способна вернуть пациенту прежнее его зрение либо даже сделать его зрение лучше, чем прежде. Появление симптомов катаракты – это очень веский повод обратиться к офтальмологу, ведь своевременное хирургическое лечение помутнения хрусталика является залогом отсутствия риска возможных осложнений операции. Вместе с тем, имплантированный после операции искусственный хрусталик (ИОЛ) позволит получить отличное качество зрения на разных расстояниях.
Возрастная макулодистрофия (ВМД). Данное заболевание считается главной причиной необратимого снижения остроты зрения у людей старшего возраста, что значительно ухудшает качество их жизни. Старение населения развитых стран происходит весьма быстрыми темпами и доля болеющих ВМД неуклонно возрастает.
Глаукома. Это заболевание, напротив, начинает молодеть, поэтому регулярные обследования глаз на предмет глаукомы лучше проводить, начиная с 40-летнего возраста. Каждое десятилетие после 40 лет только многократно увеличивает риск возникновения глаукомы.
Диагностика катаракты
Успех при лечении катаракты во многом зависит от стадии, на которой она выявлена. Прогноз более благоприятен при ранней диагностике начавшихся в хрусталике изменений. Однако на начальном этапе катаракта себя практически не проявляет – острота зрения существенно не меняется, – поэтому визит к офтальмологу откладывается, как правило, до тех пор, когда помутнение достигнет оптической области хрусталика и человек начнет испытывать ощутимый дискомфорт.
Начальную катаракту возможно обнаружить при осмотре глазного дна. Опытный офтальмолог выявит даже незначительное помутнение и назначит более детальное обследование. Специфическим исследованием для уточнения диагноза является биомикроскопия глаза. Направленный луч в виде световой щели позволяет однозначно выявить катаракту и оценить стадию её развития.
Этот метод исследования глазного яблока был изобретён в начале ХХ века физиком Гульдштрандтом (Швеция) и получил название «щелевая лампа». Во время такого обследования хрусталик освещается отражением светового луча, которое проецируется на щелевую диафрагму. Для достижения диагностического эффекта оптическая и осветительная системы аппарата должны быть сфокусированы в точке, подлежащей изучению. Аппарат позволяет в ходе диагностики манипулировать светом и оптикой в разных плоскостях. Это создаёт условия, при которых отчетливо различима контрастность освещённых и затемнённых тканей глаза. Картина, наблюдаемая в ходе исследования, называется «световой активностью» и позволяет оценить органическое и функциональное состояние структур глаза.
Щелевая лампа по сей день находит широкое применение в офтальмологии. Применяемый в нашем офтальмологическом центре специальный прибор «ИОЛ-мастер» (фирмы ZEISS) позволяет бесконтактным методом мгновенно оценить биометрические параметры глаза: длину переднезадней оси глаза, радиус кривизны роговицы, глубину её передней камеры и диаметр. Возможна не только диагностика естественного хрусталика глаза, но и исследование функций искусственной имплантированной линзы.
Когда я смогу видеть после операции?
Если обращение своевременное и операция прошла по плану, то улучшение зрения вы отметите уже на следующий день. В сложных ситуациях все зависит от того, насколько тяжелое было состояние глаза, и как долго длилась сама операция. Речь идет о величине послеоперационного воспаления и отеков роговицы, которые первое время будут давать чувство тумана в глазу.
Однако не стоит беспокоиться, нужно просто набраться терпения и довериться специалистам. Мы имеем огромный хирургический опыт и знаем, как правильно терапевтически вести пациентов после операции. Отеки и воспаление будут проходить, и зрение станет намного четче. Полная реабилитация глаза после факоэмульсификации проходит за один месяц, поэтому стабильного и качественного зрения можно ожидать не ранее этого срока. После любой, даже самой современной операции, нужно определенное время, чтобы орган зажил.
- E JY., Wang Z., Ssekasanvu J., Munoz B., West S., Ludigo J., Gray R., Nakigozi G., Kong X. Visual Impairment and Eye Diseases in HIV-infected People in the Antiretroviral Therapy (ART) Era in Rakai, Uganda. // Ophthalmic Epidemiol — 2021 — Vol28 — N1 — p.63-69; PMID:32664778
- Yao K., Wang W. [A summary of 70 years of cataract diagnosis and treatment in China]. // Zhonghua Yan Ke Za Zhi — 2020 — Vol56 — N5 — p.321-324; PMID:32450663
- Freedman SF., Brennand C., Chiang J., DeBarber A., Del Monte MA., Duell PB., Fiorito J., Marshall R. Prevalence of Cerebrotendinous Xanthomatosis Among Patients Diagnosed With Acquired Juvenile-Onset Idiopathic Bilateral Cataracts. // JAMA Ophthalmol — 2019 — Vol — NNULL — p.; PMID:31536098
- Wu X., Huang Y., Liu Z., Lai W., Long E., Zhang K., Jiang J., Lin D., Chen K., Yu T., Wu D., Li C., Chen Y., Zou M., Chen C., Zhu Y., Guo C., Zhang X., Wang R., Yang Y., Xiang Y., Chen L., Liu C., Xiong J., Ge Z., Wang D., Xu G., Du S., Xiao C., Wu J., Zhu K., Nie D., Xu F., Lv J., Chen W., Liu Y., Lin H. Universal artificial intelligence platform for collaborative management of cataracts. // Br J Ophthalmol — 2019 — Vol103 — N11 — p.1553-1560; PMID:31481392
- Lin H., Li R., Liu Z., Chen J., Yang Y., Chen H., Lin Z., Lai W., Long E., Wu X., Lin D., Zhu Y., Chen C., Wu D., Yu T., Cao Q., Li X., Li J., Li W., Wang J., Yang M., Hu H., Zhang L., Yu Y., Chen X., Hu J., Zhu K., Jiang S., Huang Y., Tan G., Huang J., Lin X., Zhang X., Luo L., Liu Y., Liu X., Cheng B., Zheng D., Wu M., Chen W., Liu Y. Diagnostic Efficacy and Therapeutic Decision-making Capacity of an Artificial Intelligence Platform for Childhood Cataracts in Eye Clinics: A Multicentre Randomized Controlled Trial. // EClinicalMedicine — 2019 — Vol9 — NNULL — p.52-59; PMID:31143882
- Daruich A., Matet A., Munier FL. Cataract development in children with Coats disease: risk factors and outcome. // J AAPOS — 2018 — Vol22 — N1 — p.44-49; PMID:29289688
- Khatib N., Tsumi E., Baidousi A., Nussinovitch H., Bilenko N., Lifshitz T., Levy J. Infantile cataract: comparison of two surgical approaches. // Can J Ophthalmol — 2017 — Vol52 — N5 — p.527-532; PMID:28985816
- Bourguet A., Chaudieu G., Briatta A., Guyonnet A., Abitbol M., Chahory S. Cataracts in a population of Bengal cats in France. // Vet Ophthalmol — 2018 — Vol21 — N1 — p.10-18; PMID:28444876
- Slagor RM., La Cour M., Bonde JP. The risk of cataract in relation to metal arc welding. // Scand J Work Environ Health — 2016 — Vol42 — N5 — p.447-53; PMID:27243234
- Aydin T., Taspinar O., Guneser M., Keskin Y. Association of Vogt Koyanagi Harada Syndrome and Seronegative Rheumatoid Arthritis. // Ethiop J Health Sci — 2016 — Vol26 — N2 — p.193-6; PMID:27222633
После операции катаракты
В течение 1 -2 месяцев после операции острота зрения будет постепенно повышаться. В этот период времени Вам необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- Дома в течение 1 месяца после операции необходимо закапывать в оперированный глаз капли, назначенные Вам лечащим врачом. Капли можно закапывать самому перед зеркалом, или это могут делать Ваши родственники. Предлагаем Вам следующий алгоритм закапывания капель: вымыв руки с мылом, оттягиваете слегка вниз нижнее веко оперированного глаза и, смотря вверх, капаете одну каплю лекарства в образовавшуюся между веком и глазом ложбинку. Помните, что между закапыванием разных видов капель надо сделать перерыв 5-10 минут.
- Во время умывания оперированный глаз лучше не трогать 1 неделю.
- Если в углу глаза будет скапливаться отделяемое, следует купить в аптеке стерильные салфетки и, смачивая их в охлаждённой кипячёной воде, можно протирать глаз от наружного угла к внутреннему.
- В первые 2-3 недели после операции волосы следует мыть, откинув голову назад (как это делают в парикмахерской).
- Спать желательно на спине или на стороне, противоположной оперированному глазу в течение 1-й недели после операции.
- Прогулки на свежем воздухе не противопоказаны. Пища может быть обычной. Алкогольные напитки следует исключить.
- Косметикой можно пользоваться через 1 месяц после операции.
- Можно пользоваться солнцезащитными очками с ультрафиолетовым фильтром. Они могут быть любого цвета, ношение их необходимо от раздражающего действия солнца и яркого света.
- Вы можете смотреть телевизор, ходить в кино, театр, музеи, не забывая о систематическом закапывании капель в глаз. Через 2-4 недели Вам можно приступить к работе.
- Начинать читать, если Вы можете, разрешено уже через неделю после операции, избегая, однако, чрезмерных зрительных нагрузок.
- Необходимо следить за работой кишечника (избегать запоров).
- Необходимо исключить упражнения с наклоном, напряжением, бег, прыжки 2-3 месяца.
- Запрещается протирать глаза грязными руками, носовым платком или рукавом.
- Следует воздержаться от посещения бани и сауны в течение 2-3 месяцев после операции.
- Категорически запрещается после операции заниматься тяжелой физической работой, поднимать тяжести, передвигать мебель. Надо избегать резких движений.
- Можно нести в руках груз до 5-8 кг.
- Через 2-3 месяца после операции эти ограничения могут быть отменены.